AMAD Rapport du Comité

Opinion dissidente

Le Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir

Le 24 janvier 2024

Nous soumettons la présente opinion dissidente parce que nous estimons que tous les niveaux de soins de santé, y compris le choix des soins en fin de vie, devraient être sûrs et équitables pour tous les Canadiens.

Cette opinion dissidente concerne le mandat confié au Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir (AMAD, octobre 2023), soit d’évaluer les critères du gouvernement du Canada pour ce qui est de l’état de préparation à l’aide médicale à mourir (AMM) lorsque le trouble mental est le seul problème médical invoqué (TM-SPMI). Nous savons que les provinces et les territoires peuvent choisir de circonscrire différemment leurs responsabilités à l’égard des soins de santé en fin de vie relevant de leurs compétences. Le Comité n’a pas pour mandat de se pencher sur ces possibilités. Nous estimons que le Comité n’a pas rempli adéquatement son mandat.

Notre recommandation

Que le gouvernement du Canada n’accepte pas le rapport majoritaire du Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir (AMAD).

Introduction

La présente opinion dissidente émane de trois sénateurs indépendants sur l’ensemble des cinq sénateurs membres du Comité d’octobre 2023 à décembre 2023. Cette opinion dissidente a l’appui de deux autres sénateurs ayant participé à quelques réunions. Quatre de ces sénateurs et sénatrices sont des médecins possédant une expertise, à titre personnel et professionnel, en matière de formation médicale et de prestation de soins médicaux.

Cette opinion dissidente se concentre sur les aspects médicaux et procéduraux des délibérations. Nous appuyons un autre rapport dissident qui traite plus particulièrement des perspectives juridiques et régionales.

Contexte

Le 15 février 2023, le Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir (AMAD) a déposé son rapport final, qui traitait de nombreux sujets liés à l’aide médicale à mourir (AMM) au Canada, notamment les questions concernant les demandes anticipées, les mineurs matures et les troubles mentaux. Dans ce rapport, on reconnaît que certains troubles mentaux sont irrémédiables et intolérables, et que les personnes chez qui le trouble mental est le seul problème médical invoqué (TM-SPMI) ne devraient pas être empêchées de demander l’AMM si elles répondent aux critères applicables à tous les autres Canadiens. Le rapport ne remet pas en question les décisions judiciaires portant sur l’AMM TM-SPMI (dont Carter, Alberta et Truchon) et reconnaît le rapport du Groupe d’experts sur l’AMM et la maladie mentale ainsi que les quatre critères concernant le degré de préparation qui faisaient partie de l’engagement du gouvernement fédéral face à l’AMM TM-SPMI.

Le gouvernement du Canada a pris quatre initiatives en ce qui concerne le degré de préparation à l’égard de l’AMM TM-SPMI. Ces critères concernant l’état de préparation sont énoncés dans la Réponse du gouvernement du 20 octobre 2022 au rapport provisoire du Comité AMAD déposé le 22 juin 2022 :

• 1. Il a commandé un rapport au Groupe d’experts sur l’AMM et la maladie mentale, rapport qui a été déposé le 13 mai 2022.
• 2. Surveillance et rapports concernant l’AMM au Canada : il a demandé que soit élaborée une réglementation révisée en matière de collecte de données.
• 3. Formation : il a demandé que l’on élabore et que l’on offre dans tout le Canada un programme de formation accrédité portant sur l’AMM et destiné aux médecins et aux infirmières et infirmiers praticiens.
• 4. Normes de pratique en matière de perfectionnement : il a demandé que l’on élabore des normes de pratique pour les organismes de réglementation des professions de médecin et d’infirmière et infirmier de partout au pays.

Comme on n’avait satisfait qu’à un seul de ces critères en date de février 2023 (le premier critère), le Comité a recommandé que l’entrée en vigueur de l’AMM TM-SPMI soit retardée d’une année pour laisser le temps de répondre aux trois autres critères.

À la suite de cela, le 9 mars 2023, a été adopté le projet de loi C-39, qui repousse l’entrée en vigueur de l’AMM TM-SPMI au 30 mars 2024, afin que l’on puisse répondre aux trois critères qui restaient.

En outre, dans le rapport de février 2023, il était recommandé que cinq mois avant la date limite de mars 2024, le Comité soit rétabli pour vérifier si les trois critères relatifs au niveau de préparation qui restaient avaient été remplis. Le 31 octobre 2023, le Comité AMAD a recommencé à siéger. Il avait pour tâche de vérifier le degré de préparation atteint pour une application sûre et adéquate de l’AMM TM-SPMI. La portée du mandat du Comité était circonscrite et précise, à savoir : déterminer si le gouvernement fédéral s’était acquitté de son obligation de voir à ce que les trois critères concernant le degré de préparation qui restaient soient remplis. Le Comité n’avait pas pour mandat de revisiter les arguments contre l’AMM TM-SPMI ni de débattre à nouveau de l’AMM TM-SPMI.

Le Code criminel du Canada relève du gouvernement fédéral, et des modifications apportées au Code ont décriminalisé l’application de l’AMM dans les installations de soins de santé réglementées du Canada. Or la prestation des soins de santé est principalement du ressort des provinces et des territoires, ce qui signifie que c’est à eux qu’il incombe de mettre en œuvre et d’offrir les services de santé, y compris les soins en fin de vie. Cela comprend l’application de la réglementation et des normes de prestation liées à l’AMM dans leurs systèmes de santé. C’est ce qu’on a pu constater dans la province du Québec, où le gouvernement a adopté une loi encadrant la prestation de l’AMM.

Le Comité AMAD n’a pas mené à bien son mandat.

• 1. Le Comité n’a pas déterminé correctement si les trois critères relatifs au niveau de préparation que le gouvernement du Canada a définis et qui restaient avaient été remplis.
• • a. Il n’a tenu que trois réunions pour entendre des témoins au sujet du respect de ces critères et, pendant ces réunions, a entendu des témoins qui ignoraient si ces critères de préparation avaient été respectés.
  • b. Il n’a pas invité d’organismes de réglementation des professions médicales et de prestataires de l’AMM de l’ensemble des provinces et des territoires à venir lui parler du degré de préparation de leur système de santé par rapport aux critères énoncés.
  • c.  Il a invité 23 personnes[1] qui se représentaient elles-mêmes ou représentaient des organisations.
• • i. Sur les 21 témoins qui se sont exprimés durant les réunions du Comité, 15 avaient une connaissance étendue des critères et des activités de préparation.
  • ii. Sur les 21 témoins qui se sont exprimés durant les réunions du Comité, cinq n’avaient pas une connaissance étendue des activités de préparation et ne prenaient part à aucune de ces activités.
  • d. Le Comité a entendu cinq témoins qui ont répété des arguments déjà entendus contre la voie 2 de l’AMM ainsi que contre l’AMM TM-SPMI en général, mais pas au sujet des progrès des critères relatifs au niveau de préparation.
• 2. Le rapport majoritaire énonce, dans une recommandation, que « le système de santé du Canada n’est pas prêt pour l’AMM [dans les cas] où le trouble mental est le seul problème médical invoqué… sur la base des recommandations de leurs ministères respectifs et en consultation avec leurs homologues provinciaux et territoriaux respectifs et avec les peuples autochtones », mais il ne pouvait pas faire cette recommandation à la lumière des témoignages qu’il a recueillis. Cette recommandation ne devrait pas être valide, parce que :
• • a) Le Comité n’a pas fait d’étude sur « le système de santé au Canada ».
  • b) Le Comité n’a pas entendu tous les représentants d’organismes de réglementation ni de prestataires de l’AMM provinciaux et territoriaux.
  • c) Le Comité n’a pas non plus entendu d’Autochtones sur la question.

Le rapport majoritaire contient plusieurs erreurs dans l’appréciation des témoignages.

Vingt et une personnes et organisations ont comparu devant le Comité au cours de trois réunions. Le Comité a entendu 15 témoins qui avaient une connaissance approfondie de la réalisation des critères de préparation, et chaque témoin a déclaré que tous les critères sur le degré de préparation avaient été remplis. Toutefois, le rapport majoritaire n’a pas tenu compte de leurs déclarations et a privilégié plutôt les témoignages de cinq témoins qui étaient soit contre l’AMM TM-SPMI ou qui avaient peu ou pas de connaissances sur les critères relatifs au niveau de préparation. Par conséquent, le rapport majoritaire a choisi d’ignorer les témoignages les plus pertinents et les plus convaincants au sujet des critères que le gouvernement fédéral lui-même avait établis pour l’état de préparation.

Témoins	A déclaré que les critères de préparation avaient été remplis	A déclaré que le Canada n’était pas prêt
Association des psychiatres du Canada (Dre Alison Freeland)
Association du Barreau canadien (Shelley Birenbaum)
Dre Mona Gupta
Association des médecins psychiatres du Québec (Dre Claire Gamache)
Fédération des ordres des médecins du Canada (Dr Douglas Grant)
Dre Jocelyn Downie
Trudo Lemmens
Dre Stefanie Green
Dr Pierre Gagnon
Ministère de la Justice (Myriam Wills)
Ministère de la Santé (Jocelyne Voisin) (+ 2 autres témoins qui n’ont pas pris la parole)
Université du Manitoba (Dr Jitender Sareen)
Ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse (Dr Gordon Gubitz)
Association canadienne des évaluateurs et prestataires de l’AMM (Julie Campbell, IP)
H. Archibald Kaiser
Dr K. Sonu Gaind
Société canadienne de psychologie (Dre Eleanor Gittens et Dr Sam Mikail)
Centre de toxicomanie et de santé mentale (Dr Tarek Rajji)[2]	*	*
Collège des médecins du Québec (Dr André Luyet et Dr Mauril Gaudreault)

Par exemple, la D^re Mona Gupta a présidé le Groupe d’experts sur l’AMM et la maladie mentale, et elle a participé à l’élaboration d’un protocole provincial sur l’AMM TM-SPMI, du Modèle de norme de pratique en matière d’AMM ainsi que du programme de formation national accrédité de l’Association canadienne des évaluateurs et prestataires de l’AMM (ACEPA). Elle a affirmé dans son mémoire que « les travaux visant à permettre l’évaluation et l’administration sûres et adéquates de l’AMM TM-SPMI qui relèvent de la compétence fédérale ont été menés pendant près de trois ans et sont maintenant terminés ».

La D^re Jocelyn Downie, qui a participé à l’élaboration du Modèle de norme de pratique en matière d’AMM et du programme de formation national accrédité de l’ACEPA, a dit pour sa part au Comité qu’« une préparation rigoureuse sur les plans de la législation, de la régulation, de la supervision et de la pratique clinique a été démontrée », et elle a rappelé aux membres que le degré de préparation sur le plan politique ne peut justifier une atteinte aux droits garantis par la Charte des personnes qui éprouvent des souffrances intolérables à cause d’un trouble mental.

Julie Campbell, infirmière praticienne qui représentait l’ACEPA, a indiqué que « toutes les activités du gouvernement fédéral qui peuvent indiquer qu’il est prêt pour l’AMM TM-SPMI ont été menées à bien ».

Le D^r Douglas Grant, qui est registraire du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse et représentait la Fédération des ordres des médecins du Canada, a dit quant à lui que « toute préparation doit s’appuyer sur une préparation réglementaire », et il a affirmé que « les organismes de réglementation sont prêts ». Il a ajouté que « nous n’avons pas besoin de plus de temps », et que « nous avons l’obligation solennelle et légale d’être prêts ».

La D^re Stefanie Green, prestataire expérimentée de l’AMM et présidente fondatrice de l’ACEPA, a assuré le Comité que « très clairement, il existe un degré élevé de préparation … il y a une préparation au niveau fédéral, il y a des initiatives provinciales, territoriales et régionales qui ont été prises et qui se poursuivent, et les organismes de réglementation en matière de soins médicaux et infirmiers et les ordres professionnels se disent prêts » [traduction].

Ce ne sont là que quelques exemples de témoignages affirmant que les quatre critères requis pour démontrer l’état de préparation ont été remplis.

Parmi les cinq autres témoins qui ont dit qu’on n’était pas prêt, aucun ne représentait des organismes de réglementation, des systèmes de soins de santé provinciaux ou territoriaux ou les autorités d’accréditation responsables des normes en matière de soins de santé, et aucun n’a participé à l’élaboration de l’une ou l’autre des composantes relatives à l’état de préparation.

Le Comité a nié aux Canadiens le droit de prendre part à ses délibérations.

Dans les travaux des comités parlementaires, les mémoires soumis par le public constituent des témoignages importants que les comités doivent prendre en compte. Lors de la précédente session de 2022, le Comité AMAD avait reçu des centaines de mémoires qui avaient été considérées comme des témoignages et données en référence dans le rapport du Comité.

Le Comité a demandé aux Canadiens de présenter des mémoires pertinents en rapport avec son mandat, et les a assurés que ces mémoires seraient bienvenus, acceptés et pris en considération. Le Comité a reçu des centaines de mémoires, qui ne portaient pas tous sur son mandat. Nous avons connaissance de plusieurs mémoires qui ont été envoyées au Comité avant la date limite indiquée, par d’éminents experts provinciaux et territoriaux, et qui portaient directement sur l’état de préparation des systèmes de santé provinciaux. Or, le Comité a choisi d’ignorer ces mémoires, et le rapport majoritaire n’en fait donc pas mention.

Le Comité n’a pas invité des témoins de chaque province et territoire à discuter de leur état de préparation à l’AMM TM-SPMI; par conséquent, il ne peut se prononcer sur l’état de préparation des systèmes de santé du Canada. Pour obtenir les renseignements nécessaires à une bonne évaluation de l’état de préparation des provinces et des territoires, il aurait impérativement fallu prendre connaissance des mémoires des organismes de réglementation et des prestataires de l’AMM provinciaux et territoriaux. Divers mémoires qui n’ont pas été pris en compte par le Comité énonçaient bel et bien que des provinces étaient déjà prêtes à l’AMM TM-SPMI, au moins quatre mois avant la date fixée par la loi.

Des témoignages essentiels sur le degré de préparation n’ont pas été pris en compte, puisque les membres du Comité ont choisi de n’utiliser dans le rapport final que les témoignages recueillis lors des réunions. D’ailleurs, le rapport majoritaire n’a pas tenu compte de témoignages pertinents exprimés dans les mémoires relatifs à l’état de préparation que certains membres du Comité ont lus dans les déclarations pendant les audiences publiques et les témoignages. La teneur des mémoires contredit manifestement les recommandations du rapport majoritaire.

Discrédit sur le processus d’accréditation de la formation médicale au Canada

L’accréditation de toute la formation médicale se fait sous l’autorité du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC) et du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC). Un programme de formation à l’AMM a été mis au point par l’Association canadienne des évaluateurs et prestataires de l’AMM (ACEPA) et accrédité par le CRMCC et le CMFC. Les cliniciens peuvent avoir des opinions sur n’importe quel programme de formation médicale, mais c’est aux organismes d’accréditation que reviennent l’autorité et la responsabilité de déterminer si la formation est conforme aux normes nationales.

Un témoin s’est prononcé contre le programme de formation accrédité de l’AMM et a pu induire le Comité en erreur quant à la qualité, la nature ainsi que le contenu du programme de formation accrédité, et il a exprimé des opinions personnelles critiques à son sujet. Dans son rapport, le Comité a donc choisi de discréditer le programme accrédité par des professionnels en se fondant sur l’opinion personnelle d’un seul témoin. Cela aura des conséquences négatives profondes sur la manière dont la formation médicale est élaborée, accréditée et dispensée au Canada.

Autres considérations

Il convient également de parler de trois autres grandes questions qui sont revenues dans de nombreuses délibérations publiques du Comité. Premièrement, Il faut prendre en considération que dans le domaine médical, certains aspects ne nécessitent pas obligatoirement un consensus, et qu’il n’y a pas de consensus dans la profession médicale sur l’AMM en général. Par conséquent, en demandant un consensus sur la question de l’AMM TM-SPMI. Le Comité établit une norme qui est discriminatoire à l’égard des personnes atteintes de troubles mentaux.

Deuxièmement, le rapport majoritaire contient une section intitulée « Préoccupations actuelles ». Cette section vise plutôt à remettre en question des discussions sur le volet 2 de l’AMM et l’AMM TM-SPMI qui avaient déjà été abordées dans des rapports précédents. (Rappelons-nous que le mandat du comité consiste à déterminer si les critères relatifs à la préparation ont été respectés). Cela illustre une nouvelle fois l’incapacité du Comité à s’acquitter de son propre mandat et est contraire au rapport final déposé le 15 février 2023.

Enfin, les préjugés et la stigmatisation à l’égard des personnes atteintes de troubles mentaux ont été renforcés par ce rapport majoritaire du Comité et, à cause de son processus imparfait, les Canadiens continueront d’être privés des droits que leur confère la Charte en ce qui concerne les soins de fin de vie. La vision paternaliste selon laquelle toutes les personnes souffrant de troubles mentaux sont inaptes à prendre des décisions éclairées concernant leurs soins de santé est archaïque, non conforme à la réalité et condescendante. Toute personne jugée capable qui satisfait aux critères d’admissibilité à l’AMM TM‑SPMI ne devrait pas être exclue des soins offerts à tous les autres Canadiens. Cependant, cette question n’était pas dans le mandat du Comité, alors que l’évaluation de l’état de préparation l’était; et les experts ont en effet confirmé que les critères de préparation fixés par le gouvernement fédéral ont été atteints. Par conséquent, du point de vue du droit pénal au Canada, des Canadiens ne devraient plus être exclus des décisions concernant l’AMM comme choix de fin de vie. Nous nous inquiétons des personnes qui souffrent profondément. Si le rapport majoritaire est accepté, ces personnes ne pourront entrevoir la fin de leurs souffrances intolérables. Notre préoccupation réside dans le fait que les personnes qui endurent de profondes souffrances sans voir de fin à leur détresse, ainsi que celles qui ont été victimes de discrimination en raison de leur maladie, sont maintenant également victimes de discrimination à cause de la manière dont elles souhaitent mourir.

Conclusion

Le Comité n’a pas fait son travail de manière objective et impartiale, il ne s’est pas acquitté de son mandat, et la recommandation qu’il formule dans le rapport majoritaire n’est donc pas valable. Il n’a pas réussi à :

• évaluer correctement si les critères du gouvernement fédéral concernant le niveau de préparation avaient été atteints;
• prévoir suffisamment de temps pour entendre des témoins bien informés sur le respect des critères concernant le niveau de préparation;
• inviter des représentants d’organismes de réglementation de la profession médicale et des prestataires de l’AMM de l’ensemble des provinces et territoires à venir lui parler du niveau de préparation des systèmes de santé relevant des provinces et territoires;
• apprécier correctement les déclarations des témoins. Il a choisi d’accorder préséance aux témoignages de gens n’ayant pas participé eux-mêmes à des activités de préparation.
• Le Comité a entendu de nombreux témoins qui se sont tout simplement prononcés contre la voie 2 de l’AMM ainsi que contre l’AMM TM-SPMI en général, mais qui n’ont rien dit sur la question du niveau de préparation.
• Dans son rapport majoritaire, le Comité a souscrit au témoignage d’une personne ayant créé ses propres critères de préparation et qui n’avaient l’aval d’aucun autre témoin et qui ne faisaient pas partie des critères de préparation énoncés par le gouvernement fédéral.
• Malheureusement, le rapport majoritaire a donné foi au témoignage négatif, faussé et subjectif d’une seule personne concernant le programme de formation accrédité sur l’AMM, plutôt qu’aux nombreux témoins ayant validé de manière objective et positive le niveau de préparation, la qualité et la disponibilité de ce programme.
• Le rapport majoritaire n’a pas tenu compte de témoignages essentiels exprimés dans des mémoires sur l’état de préparation des provinces.
• Contrairement à l’usage convenu, dans son rapport majoritaire, le Comité n’a pas tenu compte des mémoires portant sur son mandat qui avaient été soumis de bonne foi avant la date limite d’acceptation des mémoires.

Lorsque l’AMM est devenue disponible au Canada, il n’a pas été question de « degré de préparation ». Les médecins, les administrateurs et les organismes de réglementation des systèmes de santé se sont rapidement et efficacement mis au travail pour apprendre les protocoles exigés, créer des normes de soins et établir des voies cliniques. Il n’a pas été question non plus de consensus chez les praticiens de la santé à savoir si l’on devait ou non offrir l’AMM. Exiger maintenant un degré de préparation pour l’AMM TM-SPMI contraste nettement avec cette réalité historique et s’apparente peut-être à de la discrimination et à de la stigmatisation à l’endroit des personnes souffrant d’un trouble mental.

Par conséquent, nous recommandons, en vue d’offrir un accès sécuritaire et équitable aux soins de santé à tous les Canadiens, que le gouvernement fédéral n’accepte pas ce rapport du Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir (AMAD).

En outre, si le gouvernement du Canada cherche à prolonger l’exclusion de l’admissibilité à l’AMM dans le cas où la maladie mentale est le seul problème de santé invoqué, il ne devrait le faire qu’en même temps qu’un renvoi à la Cour suprême du Canada.

GLOSSAIRE

AMAD : L’acronyme du Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir.

AMM TM-SPMI : Aide médicale à mourir lorsque le trouble mental est le seul problème médical invoqué.

VOIE 1 : Demande d’AMM faite par une personne dont la mort naturelle est raisonnablement prévisible et qui répond à tous les autres critères d’admissibilité.

VOIE 2 : Demande d’AMM faite par une personne dont la mort n’est pas raisonnablement prévisible, mais qui répond à tous les autres critères d’admissibilité.

PROBLÈME DE SANTÉ GRAVE ET IRRÉMÉDIABLE : Selon l’Institut du droit de la santé de l’Université Dalhousie, il s’agit d’une maladie, d’une affection ou d’un handicap grave et incurable qui se caractérisent par un déclin avancé et irréversible des capacités de la personne. Cette maladie, cette affection ou ce handicap ou ce déclin cause des souffrances physiques ou psychologiques persistantes qui lui sont intolérables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions que la personne juge acceptables.

ACTIVITÉS DE PRÉPARATION : Les quatre activités que le gouvernement fédéral a entreprises pour veiller à l’état de préparation du régime de santé relevant du gouvernement fédéral.

• 1. Il a commandé un rapport au Groupe d’experts sur l’AMM et la maladie mentale.
• 2. Surveillance et rapports concernant l’AMM au Canada : il a demandé que soit élaborée une réglementation révisée en matière de collecte de données.
• 3. Formation : il a demandé que l’on crée et offre dans tout le Canada un programme de formation accrédité portant sur l’AMM et destiné aux médecins et aux infirmières et infirmiers praticiens.
• 4. Normes de pratique en matière de perfectionnement : il a demandé que l’on élabore des normes de pratique pour les organismes de réglementation des professions de médecin et d’infirmière et infirmier de partout au pays.

ACEPA : Acronyme de l’Association canadienne des évaluateurs et prestataires de l’AMM.

CRMCD : Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada

CDMFC : Collège des médecins de famille du Canada.

Respectueusement soumis,

L’honorable Stan Kutcher, sénateur

Nouvelle-Écosse

L’honorable Marie-Françoise Mégie, sénatrice

Québec

L’honorable Pamela Wallin, sénatrice

Saskatchewan

Avec l’appui de

L’honorable Flordeliz (Gigi) Osler

Manitoba

L’honorable Mohamed-Iqbal Ravalia

Terre-Neuve-et-Labrador