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CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR OIL POLLUTION DAMAGE
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CERTIFICAT D’ASSURANCE OU AUTRE GARANTIE FINANCIÈRE RELATIVE À LA RESPONSABILITÉ CIVILE POUR LES DOMMAGES DUS À LA POLLUTION PAR LES HYDROCARBURES
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Issued in accordance with the provisions of Article VII of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992.
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Délivré conformément aux dispositions de l’article VII de la Convention internationale de 1992 sur la responsabilité civile pour les dommages dus à la pollution par les hydrocarbures.
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Name of ship
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Distinctive number or letters
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Port of registry
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Name and address of owner
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Nom du navire
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Lettres ou numéro distinctifs
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Port d'immatriculation
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Nom et adresse du propriétaire
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This is to certify that there is in force in respect of the above-named ship a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of Article VII of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992.
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Le soussigné certifie que le navire susmentionné est couvert par une police d’assurance ou autre garantie financière satisfaisant aux dispositions de l’article VII de la Convention internationale de 1992 sur la responsabilité civile pour les dommages dus à la pollution par les hydrocarbures.
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Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s)
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Nom et adresse de l’assureur (ou des assureurs) et/ou du garant (ou des garants)
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This certificate is valid until
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Issued or certified by the Government of
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(Full designation of the State)
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At
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On
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(Place)
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(Date)
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......................................
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Signature and Title of issuing or certifying official
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Explanatory Notes:
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1 If desired, the designation of the State may include a reference to the competent public authority of the country where the certificate is issued.
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2 If the total amount of security has been furnished by more than one source, the amount of each of them should be indicated.
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3 If security is furnished in several forms, these should be enumerated.
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4 The entry “Duration of Security” must stipulate the date on which such security takes effect.
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Le présent certificat est valable jusqu’au
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Délivré ou visé par le Gouvernement de
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(nom complet de l’État)
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Fait à
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le
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(lieu)
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(date)
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.......................................
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Signature et titre du fonctionnaire qui délivre ou vise le certificat
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Notes explicatives :
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1 En désignant l’État, on peut, si on le désire, mentionner l’autorité publique compétente du pays dans lequel le certificat est délivré.
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2 Lorsque le montant total de la garantie provient de plusieurs sources, le montant fourni par chacune d’elles devrait être indiqué.
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3 Lorsque la garantie est fournie sous plusieurs formes, il conviendrait de les énumérer.
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4 Dans la rubrique « Durée de la garantie », il faut préciser la date à laquelle celle-ci prend effet.
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